認知症初期集中支援チームにつきましては、前回の会議で概要をご説明させていただきました。今回は、チーム活動の流れ、今年度と来年度のチーム設置に係る工程などをご説明させていただき、ご意見をいただきたいと思います。
資料2をご覧ください。
チーム設置までに行うことやチーム設置後の動きをまとめたものになります。国のチーム員研修の日程がまだ示されておりませんので、9月設置を仮定して、オールみよし推進会議はそれまでに本日を入れて3回開催します。本日はチームの概要、活動の流れをご説明させていただき、特に、チーム員の研修のあり方と広報についてご意見いただきたいと思います。
続いて、追加資料をご覧ください。
チームが認知症の初期の人へ多職種で関わり支援するため、認知症の多職種協働ケアの中心的な存在としたいということを前回ご説明させていただきました。
追加資料では、このチームの将来的な展望の案をご説明させていただきます。
チームは今年度の秋頃に設置し、まずは今年度後半の半年間で、机上で企画したチーム活動がスムーズに実施できるか、チームがどのくらいのケースを対応するか、を試行的に活動していきたいと考えています。
平成29年4月には、包括支援センターを3つの増設するため、平成29年度からは、新設の包括支援センターとチームの関係を整理しながら、個別のケースを1つ1つ積重ねながら、みよしには認知症によってどのような課題を抱えた人が多いかなどの課題抽出ができるように活動したいと考えています。
さらに、包括支援センター新設からおおむね5年を目安に、チームはより専門的なケースを扱い、それ以外の簡易なケースは包括支援センターで対応していけるような棲み分けにより効率的、効果的な認知症の初期の支援としていきたいと考えています。
続いて、資料3-3をご覧ください。
チーム活動の流れをご説明させていただきます。
1ページの上段は、チームと包括の関係を示した図になります。チームは、認知症の人の支援する社会資源の1つと考え、エリアを担当する包括が、そのエリア内で発生する認知症の人のケアにおいて、有益だと判断した場合に、チームを出動させ、チームが出動した際には、包括支援センターは後方支援するような関係をイメージしています。
1ページ目の下段がチーム活動の流れになります。この流れは基本的に国が示した標準的な流れに準じています。ただし、点線から右側の「運用会議」については、みよし市独自に設けるものになります。運用会議につきましては、2ページ目上段に概要を記載しています。チームのあり方は全国で多様であり、1つの病院に一括して委託して設置する場合や同一市町村にAチーム、Bチームのように固定チームを配置するなどが存在しています。みよし市の場合は、市直営で、包括支援センターと市民病院があることから、母体は市直営で設置し、主に介護職について市内の介護事業所にも協力を得るようなチームづくりを行います。これによりチームの多様性が増し、認知症の人が抱える多様な課題に対して、カスタマイズしてチームを編成できるメリットが生まれます。しかし、これを実践するためには、チーム編成を主導する機能が必要であることから、運用会議をもって、ケースに応じて誰を出動させるかをコーディネートするように設置します。また運用会議は、これ以外に後述するチーム員会議を固定化することによる硬直性の緩和や複数の人が1ケースに関わることにより必要となる指揮命令系統の明確化もメリットとしています。
2ページ目下段以降は、チーム活動の流れを項目ごとに説明しています。
まずは、対象者の把握です。「エントリーポイント」とは、チーム編成する際に必ず決めるように国が決めている項目で、対象者の一元的に把握する機能のことを言います。みよし市の場合は、統括する保健師を配置することとしています。資料上は、「マネージャー保健師」と表記しています。このマネージャー保健師は、認知症地域支援推進員でもある長寿介護課近藤が担う予定です。
把握する方法としては、受動的といって、相談窓口に家族などが訪れることで把握するものと、能動的といって、積極的に探す方法があります。みよし市では、能動的な方法として、在宅介護支援センターが現在も行っている実態把握を用いることを考えています。実態把握とは、65歳以上で、独居や高齢世帯を中心に1軒1軒家庭訪問して、面接などにより生活実態を把握する事業です。この事業で把握した対象者の情報を一元的にマネージャー保健師に集約することとしています。
収集した情報により対象者を選定した後は、支援対象となった人に関わる情報収集、国が定めたアセスメントツールを用いたアセスメントを実施し、これらの情報を元に支援計画を作成し、計画について多職種による専門的な助言を受けるためにチーム員会議を開催します。チーム員会議は当初は月に1回の頻度で開催することを計画しています。チーム員会議で決定された支援方針に従って最長で6か月間の支援を行います。支援する上で、チームの目標を「医療につなげること」と定めておきたいと考えています。これがブレるとチーム活動の評価などができませんので、チームが動いたからには、医療にはつなげるということを明確にしていきたいと思います。
支援の終了の判断は、チーム員会議で実施することとなっています。国が実施したモデル事業では、全ケースの7割程度が3か月程度で終了し、残りの3割が最長6か月までの期間をかけているというデータがあるため、みよし市では、全ケースを3か月程度のタイミングでチーム員会議に判断を委ね、一度判断します。7割のケースはその時点で支援終了となり、ケアマネなどに引き継ぐこととなり、残りの3割は追加支援が必要と判断され、追加支援についてもチーム員会議で決定し、支援します。
以上のような支援を実施し、引き継いだ後は、モニタリングを行うこととなります。
モニタリングについては、7ページになります。国は目安として2か月に1回の頻度で行い、どれだけの期間行うかは定めていません。みよし市は、ケアマネの業務になじみのある3か月に1回という頻度とし、期間は6か月としたいと考えています。
以上が、チームの活動の流れの概要です。
質問はございますか。
(質問なし)
チームが活動するにあたり、出席者のみなさまからご意見をいただきたいこととして、まずチーム員の研修についてお伺いしたいと思います。
チーム員となるためには、国が定めるチーム員研修を受講する必要があります。しかし、チーム員研修さえ受ければ即戦力として活動可能かというとそうではなく、アセスメントツールの使い方などが簡単にしか説明されないなど実際の活動を行うためには市独自で研修を計画した方がよいのではないかと感じました。
これを踏まえ、チーム稼動までの期間では、どのような内容を習得しておいた方がよいか、チーム稼動後も継続的にどのような内容を研修として実施するかを検討していく必要があります。これについていかがでしょうか。
アセスメントツールの活用方法は確かに大切だと思います。それに加えて、チーム員が認知症について基本的に同程度の知識を得ておく必要があると思います。認知症にもアルツハイマー型やレビー小体型などあり、それぞれの特徴や対応方法をおさえておくのがよいと思います。さらに、家族支援も必要であるため、本人や家族の心理的サポートについても研修が必要でしょう。
国の研修はいつですか。国の研修後に市として研修することを考えているということでしょうか。
国の研修は、昨年度は8月に名古屋会場の実施がありました。今年度はまだ連絡がありません。国が定める研修は最低限の内容なので、市として継続的な研修が必要ではないかと思っていますが、内容や時期などは未定の状況です。
みなさまの意見を参考に計画していきたいと考えています。
医療につなげることを目標とすることは良いことだが、具体的な方法はどのように考えていますか。医療にかかっていない人や中断している人が対象なので、医療につなげる際には、チームと医療が接点を持つことになるが、それを誰が調整するのか、どのような方法で行うのかを次回会議までに示してください。
医療に継続的につなげるためには、医療側にも働きかける必要がある。それらもできるだけ事前に決めておくと良いと思います。
研修の件ですが、国が実施している研修の資料をPDFにして出席者に送ることはできますか。それを元に不足するものを検討する方がよいと思います。またその際の講師には、この会議に出席いただいている医師のお願いしていくのも方法だと思います。
次回会議までの案を提示できるように準備します。
研修については、継続的な計画も必要ではないかと考えているため、例えば、服薬の課題がある人の対応があることが容易に想定できるため、その対応方法について薬剤師会を講師としてお願いすることや、歯科口腔の課題がある人の支援として歯科医師会へお願いすることも考えられるため、その際はよろしくお願いします。また逆に三師会から、チームにこの程度の知識は必要ということであれば、組み込んでいきたいと思います。
普及啓発についてのご意見などはいかがでしょう。
チーム活動の啓発も大切だが、今日配布されている各種事業も良いなので、これらが市のホームページなどにより一覧でわかるような工夫をしてほしい。勧めたいときに、ここを見れば情報があるというようにしていただきたい。
一覧の掲載などについて検討します。
その他、普及啓発については、市としては広報掲載、ホームページ掲載、チラシ作成を想定していますが、各団体でイベントなどをされる際に、広報活動させていただける場合は声をかけていただけると助かります。
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