様式5(第12条関係)

年　　月　　日　　
広報みよし広告掲載取下げ届

　みよし市長　あて

申込者　　住所(所在地)　　　　　　　　　　　　　　　

氏名(法人名及び代表者氏名)　　　　　　　　
　

　みよし広報紙広告掲載要領第12条の規定に基づき、次のとおり届け出します。

取下げ号		
取下げ理由