様式7(第14条関係)

年　　月　　日　　
みよし市ウェブサイト広告掲載料還付請求書

　みよし市長　あて

申込者　　住所(所在地)　　　　　　　　　　　　　　　

氏名(法人名及び代表者氏名)　　　　　　　　

　みよし市広告掲載要綱第9条及びみよし市ウェブサイト広告掲載要領第14条の規定に基づき、次のとおり還付の請求をします。

還付しようとする期間	　　　　年　　月分	
請求金額	　　　　　　　　　　円	
振込先	金融機関名	銀行　　　
信用金庫　　
農協　　　	
		本店・支店　　	
	預金種目	普通・当座	口座番号	　	
	口座名義人	　	
※口座名義人は、請求者本人としてください。