様式第５号（第９条関係）
（表）
みよし市自転車乗車用ヘルメット購入書兼誓約書　(市申請分)
　みよし市長　　様
　自転車乗車用ヘルメットを、販売価格（消費税を含む。）から下記の補助金額を差し引いた価格で購入しました。
　みよし市自転車乗車用ヘルメット購入費補助金の申請手続及び受領を、協力店に委任しました。
	購入日	年　　月　　日	
申請者	住所

電話番号	安全基準
※１		
	フリガナ	商品名
メーカー
品番		
	氏名

使用者	住所

電話番号	販売価格
（消費税を含む。）	円　	
	フリガナ	補助金額※２	円　	
	氏名

生年月日　　　　　　　年　　　月　　　日
申請者との関係			
		協力店名
(支店名)		
※１　安全基準：SG、JCF、CE（EN1078）、GS、CPSC
※２　補助金額：ヘルメット購入価格の２分の１（１００円未満の端数切り捨て）、１人１個当たり上限２，０００円
※　裏面誓約書要確認

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自転車乗車用ヘルメット購入書　(協力店控分)
　協力店　　様
　私は自転車乗車用ヘルメットを購入するに当たり、下記内容に虚偽ないことを誓約し、みよし市自転車乗車用ヘルメット購入費補助金の申請手続及び受領を、貴店に委任します。
	購入日	年　　月　　日	
申請者	住所

電話番号	安全基準
※１		
	フリガナ	商品名
メーカー
品番		
	氏名

使用者	住所

電話番号	販売価格
（消費税を含む。）	円　	
	フリガナ	補助金額※２	円　	
	氏名

生年月日　　　　　　　年　　　月　　　日
申請者との関係			
		協力店名
(支店名)		

（裏）
誓約書
次の内容を読んで、申請者は□にチェックしてください。
【誓約事項】次の事項を確認し、遵守することを誓約します。
□本申請に係る使用者は、過去にこの補助金（他市町村の同様の補助金を含む。）の交付は受けてい
ません。
□この書類に記載した使用者本人がヘルメットを着用し、転売、譲渡等を目的としたものではありま
せん。
□購入したヘルメットは新品であり、中古品（未使用品含む。）ではありません。また、安全基準の
認証を受けているものです。
□暴力団員による不当な行為の防止等に関する法律に規定する暴力団員又は暴力団若しくは暴力団員
と密接な関係を有する者ではありません。
□同一の補助対象経費に対する他の補助金の交付は受けていません。
□補助金の交付を受けたヘルメットの着用時等に発生した交通事故について、市が一切の責任を負わ
ないことについて了承します。
□ヘルメット購入後、本補助制度の使用者及び保護者等の要件を満たしていないこと、虚偽の申請そ
の他不正な手段により本補助制度を利用したことが判明した場合は、指示に従い速やかに協力店で
差し引かれた金額をみよし市へ返還します。
□本申請により市が入手する個人情報に関し、本補助金の目的の範囲内で使用されることについて了
承します。
私は、この補助金の交付申請の審査資料として、住民票について、市担当職員が公簿等により確認
することを承認します。
　　　　　　年　　　月　　　日　　　　　　　  署名（申請者）　　　　　　　　　　　　　　　	
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