年　　月　　日

みよし市自転車乗車用ヘルメット購入費補助における店舗補助協力店登録申請書兼誓約書

　みよし市長　　様
申請者　住所　　　　　　　　　　　　
氏名(法人名)　　　　　　　　　　　　
代表者名　　　　　　　　　　　　
電話番号　　　　　　　　　　　　

１．販売場所
本店名	住所	連絡先(電話番号)	
　	　	　	

(支店等がある場合のみ以下記入)
支店名	住所	連絡先(電話番号)	
　	　	　	
　	　	　	
　	　	　	
　	　	　	
※なお、ご記入いただいた店舗名称、所在地及び電話番号は、ホームページ等に掲載しますのでご了承ください。

２．誓約事項

　みよし市自転車乗車用ヘルメット購入費補助における店舗補助協力店登録の申請にあたっては、次の事項を遵守する事を誓約いたします。

　①みよし市自転車乗車用ヘルメット購入費補助金交付要綱を遵守いたします。　　□
②申請者とのトラブルについては、原則として店舗と申請者の間で処理します。　□
　③みよし市個人情報保護条例を遵守いたします。　　　　　　　　　　　　　　　□

※①～③までの遵守事項にチェック（レ点）してください。