様式第1号(第4条関係)
みよし市公共施設予約案内システム利用登録申請書
　　　令和　　　年　　　月　　　日　　
　　みよし市長　様
　次のとおり申請します。	
　	個人登録の場合	フリガナ	　	男・女	生年月日	西暦

年　　　月　　　日	　	
		氏名	　

					
		住所	 〒
　		
		電話番号			
	団体登録の場合	フリガナ			
		団体名・
代表者氏名			
		電話番号			
		連絡先	フリガナ	　	男・女	生年月日	西暦

年　　　月　　　日		
			氏名	　					
			住所	〒　
　		
			電話番号			
		会員数	男性	人	女性	人	合計	人		
	活動内容	　		
	パスワード（４桁）	
← どちらかに　→
　ご記入ください。
　

　	利用者ＩＤ※既に利用者ＩＤをお持ちの方		

　

	

	

	

		

	

	

	

	

	

	

	

		
	連絡先Ｅ-mailアドレス	 		
　	
　注　（１）申請の際に、身分を証明するものを提示してください。
　　　（２）暗証番号は各自任意の４桁数字を記入してください。
　　　（３）連絡先Ｅ-mailアドレスは、各種ご連絡用ですので、お間違えのないように記入してください。
　　　（４）記入いただきました住所は、施設利用料の納付書等の郵送先となります。
職員記入欄　　
【窓口確認】　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　□身分証明書確認（□運転免許証　□マイナンバーカード　□その他（　　　　　　　　　　　））
□新規ＩＤ登録・利用可能施設追加　又は　□利用可能施設追加のみ（ＩＤ：　　　　　　　　　　）
□みよし市に在勤・在学の場合（勤務先又は学校名：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）
　　　　　　　　　　　　  　（勤務先又は学校の住所：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）

受付者

【予約システム】
□予約システム入力
□利用者登録許可書発行