様式第1号(第5条、第8条関係)

年　　月　　日　

サポートセンター利用登録申請書兼変更・取消届出書

　みよし市長　　　　様

　下記のとおり、みよし市市民活動サポートセンターの
□利用登録を申請します。
□利用登録の変更を届出します。
□利用登録の取消しを届出します。

団体	名称	　	
	代表者	　	
	人数	　	
	設立年月日	　　　　年　　　　月　　　　日	
	法人取得	有(承認年月日：　　年　　月　　日)・無	
	所在地	〒　　　―	
	電話	　	
	FAX	　	
	E-mail	　　　　　　　　　＠	
	ホームページ	http://	
	連絡先(昼間連絡可能なところ)	氏名：　　　　　　　　　　　電話：	
	団体名以外の公開の可否	□代表者名　□団体住所　□団体電話　□団体FAX
□団体E-mail　□ホームページ　□連絡先氏名　□連絡先電話	
　	　	　上記の情報の公開について同意いたします。
代表者氏名　　　　　　　　　　　　
□団体名以外の公開不可	
活動分野（複数選択可）	１　保健、医療又は福祉の増進を図る活動
２　社会教育の推進を図る活動
３　まちづくりの推進を図る活動
４　観光の振興を図る活動
５　農山漁村又は中山間地域の振興を図る活動
６　学術、文化、芸術又はスポーツの振興を図る活動
７　環境の保全を図る活動
８　災害救援活動
９　地域安全活動
10　人権の擁護又は平和の推進を図る活動
11　国際協力の活動
12　男女共同参画社会の形成の促進を図る活動
13　子どもの健全育成を図る活動
14　情報化社会の発展を図る活動
15　科学技術の振興を図る活動
16　経済活動の活性化を図る活動
17　職業能力の開発又は雇用機会の拡充を支援する活動
18　消費者の保護を図る活動
19　前各号に掲げる活動を行う団体の運営又は活動に関する連絡、助言又は援助の活動
20　前各号に掲げる活動に準ずる活動として都道府県又は
指定都市の条例で定める活動	
活動目的（誰がどのような状態になること／どんな地域になることを目指しているのか）	
活動対象		活動地域		
活動日		
会報誌	有（頻度　　　　　　　　　　）　　　　無	
〈具体的な活動内容〉※事業報告、計画書等の添付可。

　添付資料　　有（　□団体パンフ　□事業報告　□計画書　）　／　　無