様式第2(第4条関係)

事業実績報告書兼支払依頼書

　みよし市長　様

団体名　　　　　　　　　　　　　

代表者名　　　　　　　　　　　　

　　　　　年　　　月　　　日に開催した、下記講座を終了しましたので報告します。
　なお、講師料について支払いをお願いします。
記
講座名	　	
開催日時	　　　　　　年　　　月　　　日(　　　)

　午前・午後　　　時　　　分～午前・午後　　　時　　　分	
会場	　	
入場者(参加者)数	　一般人数　　　　　　　　　　　　　　　人

　会員人数　　　　　　　　　　　　　　　人

　合計　　　　　　　　　　　　　　　人	
講師氏名	　	
住所	　〒
電話番号(　　　　　　　　　　　　　　　　　)　	
講師料	　　　　　　　　　　　　　　　　　　　円	
振込先口座	金融機関・支店名	　　　　　　　　　　　　銀行　　　　　　　　　　　　　本店
　　　　　　　　　（　　　　）　　　　　　　　　　　　支店	
	フリガナ		口座番号	
	口座名義人		普通
当座								
※添付書類：講座資料、報告写真、アンケート、講座開催経費(収入・支出)のわかるもの
※講座終了日から30日以内に協働推進課窓口までご提出ください。