様式第２号（第５条関係）

みよし市認知症高齢者等あんしん補償事業認知症チェックリスト

記入年月日	年　　　月　　　日	
あんしん補償事業登録者氏名		
チェックリスト確認者氏名		続柄
	
チェックリスト
□　１　同じことを言ったり聞いたりすることがある。
□　２　物の名前が出てこないことがある。
□　３　置き忘れやしまい忘れをすることがある。
□　４　以前はあった関心や興味がわかないことがある。
□　５　日課をしないことがある。
□　６　時間や場所の感覚が不確かなときがある。
□　７　慣れた所で道に迷うことがある。
□　８　財布などを盗まれたと言うことがある。
□　９　ささいなことで怒ってしまうことがある。
□　10　蛇口・ガス栓の締め忘れ、火の用心ができないことがある。
□　11　複雑なテレビドラマが理解できないことがある。
□　12　夜中に急に起きだして騒ぐことがある。