様式第２号（第４条関係）

みよし市認知症高齢者等あんしん補償事業認知症チェックリスト

記入年月日	年　　　月　　　日	
あんしん補償事業登録者氏名		
チェックリスト確認相手方氏名		
チェックリスト
□　１　同じことを言ったり聞いたりする。
□　２　物の名前が出てこなくなった。
□　３　置き忘れやしまい忘れが目立ってきた。
□　４　以前はあった関心や興味が失われた。
□　５　だらしなくなった。
□　６　日課をしなくなった。
□　７　時間や場所の感覚が不確かになった。
□　８　慣れた所で道に迷った。
□　９　財布などを盗まれたという。
□　10　ささいなことで怒りっぽくなった。
□　11　蛇口・ガス栓の締め忘れ、火の用心ができなくなった。
□　12　複雑なテレビドラマが理解できない。
□　13　夜中に急に起きだして騒いだ。
	
チェックリスト聞き取り者氏名	所属　　
　　　　　　　	
	氏名