様式第6号(第8条関係)

みよし市高齢者配食サービス事業利用廃止届

年　　月　　日
（宛先）　みよし市長

届出者	氏名	住所

　　　　　電話	利用者との関係	
利用者	フリガナ
氏名	住所
みよし市	
廃止の理由	　	
廃止の日	　　　　　年　　　月　　　日から廃止	
地域包括支援センター名	配食事業者名	
備考　太枠の中のみ記入してください。