様式第１号（第５条関係）
みよし市高齢者配食サービス事業利用申請書
年　　月　　日
（宛先）みよし市長

　申請者（利用者）は、以下の事項に同意の上、申請してください。
〈同意事項〉事業の実施、利用者の実態把握及び安否確認のため、みよし市、地域包括支援センター、配食事業者及び民生委員等で情報を共有することに同意します。
申請者
(利用者)	ﾌﾘｶﾞﾅ
氏名	年　　　月　　　日生
（満　　　歳）	
	住所　みよし市
（電話：　　　　　　　　　　　）	
事前訪問
連絡先	□利用者本人	
	□その他
　名前　　　　　　　　　　　　　　　　　（続柄：　　　　　）
　住所
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　（電話：　　　　　　　　　　　）	
通知文書等送付先	□利用者本人　　□事前訪問連絡先と同じ	
	□その他
　名前　　　　　　　　　　　　　　　　　（続柄：　　　　　）
　住所
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　（電話：　　　　　　　　　　　）	
特記事項		
緊急
連絡先	氏名	利用者との続柄	住所
電話(自宅・会社・携帯)　　	
	氏名	利用者との続柄	住所
電話(自宅・会社・携帯)　　	
対象者	要支援・要介護認定者又は総合事業対象者に該当する在宅の者で、
□(1)６５歳以上のひとり暮らしの者
□(2)７５歳以上を含む６５歳以上のみの世帯に属する者
□(3)その他支援が必要な者	
配食
事業者名		利用開始
希望日	　　年　　　月　　　日	
受付	地域包括支援センター名
	担当者名	
	☐申請者（利用者）の同意を確認しました。	
備考　
１　申請日と太枠の中のみ記入してください。
　　２　特記事項欄は、病気、身体的状況、食事に関する制限等について記入してください。
　　３　緊急連絡先は、本人以外の連絡先を記入してください。