様式第３号（第5条関係）

みよし市介護予防・日常生活支援総合事業第１号事業指定事業者指定変更届出書

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　　月　　　日
　（宛先）みよし市長

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　所在地　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　事業者  名称　　　　　　　　　　　　     　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　代表者氏名　　　　　　　　　　　　　　　　

　次のとおり指定を受けた内容を変更しましたので届け出ます。

介護保険事業者番号									
指定内容を変更した事業所（施設）	名称	
	所在地	
　　　サ―ビスの種類		
　　　変更があった事項	変更の内容	
１	事業所・施設の名称	（変更前）	
２	事業所・施設の所在地		
３	申請者の名称		
４	主たる事務所の所在地		
５	代表者の氏名、住所及び職名		
６	登記事項証明書又は条例等(当該事業に関するものに限る。)	（変更後）	
７	事業所・施設の建物の構造、専用区画等		
８	事業所・施設の管理者の氏名及び住所		
９	運営規程		
10	その他		
　　　　　変更年月日	　　　年　　　月　　　日	
備考　 １　該当項目番号に〇で囲んでください。　　　　
　　　 ２　変更内容が分かる書類を添付してください。