様式第１号（第３条関係）

介護保険福祉用具購入費受領委任払事業者登録届出書

　　　年　　月　　日
（宛先）みよし市長

所在地

事業者名称

代表者氏名

介護保険福祉用具購入費受領委任払事業者の登録に関し、次のとおり届出いたします。
フリガナ		電話番号		
事業者名称		ﾌｧｯｸｽ番号		
フリガナ		振込先金融機関		
所在地	〒

	金融機関コード		
		支店名		
フリガナ		支店コード		
代表者氏名		口座番号	1 普通
2 当座
3 その他								
届出理由（該当番号に○をつけてください）	フリガナ		
１	新規	口座名義人		
２	代表者及び口座名義人の変更	備考	
３	振込先及び口座番号の変更		
４	その他（　　　　　　　　　）