様式第49

承諾書

年　　月　　日　　

　みよし市長　様

住宅の所有者　　　　　　　　　　　

氏名　　　　　　　　　　　　

住所　　　　　　　　　　　　

　下記の住宅改修を行うことを承諾します。

記

1　住宅の所在地

2　改修の内容

上記、別紙「介護保険居宅介護(介護予防)住宅改修費支給申請書」のとおり