様式第５号（第８条関係）

介護保険居宅介護（介護予防）住宅改修完了届（受領委任払用）

ﾌﾘｶﾞﾅ		保険者番号		2	3	2	3	6	3	
被保険者氏名										
		被保険者番号										
	
生年月日	明・大・昭　　 年　　 月　　日	性別	男　・　女	
住所	〒　　　-
　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　電話番号　　　　　　 -　　-	
状態区分	要介護　　1　　2　　3　　4　　5	要支援　　1　　2	
負担割合	1割　　・　　2割　　・　　3割	
着工日		完成日		
改修費用	　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　円	
必要書類	□　利用者負担分の領収書（原本）
□　請求額内訳書
□　住宅改修の完成後の状態が確認できる書類（日付入りの写真及び図面）	
みよし市長　様

上記のとおり介護保険居宅介護(介護予防)住宅改修が完了しましたので届出ます。
また、当該申請に係る住宅改修費の受領の権限を下記の事業者に委任します。

　 　年　　 月　 　日
　　　　　
申請者      住所
(被保険者)　　氏名
　　　　　　　
　 事業者　　 所在地
（委任者）　  
事業者名称
　　　　　　  代表者氏名	
　介護保険居宅介護（介護予防）住宅改修費を次の口座に振り込んでください。
口座振込依頼欄	銀行
信用金庫
農協	本店
支店
出張所	種目	口座番号	
			１．	普通預金
２．	当座預金
３．	その他								
	金融機関コード	店舗コード									
																
	フリガナ		
	口座名義人