様式第４号（第７条関係）

介護保険居宅介護（介護予防）住宅改修費支給申請書（受領委任払用）
ﾌﾘｶﾞﾅ		保険者番号		2	3	2	3	6	3	
被保険者氏名										
		被保険者番号											
生年月日	明・大・昭　　年　　月　　日	性別	男　・　女	
住所	〒　　　-

　　　　　　　　　　　　　　　　　　電話番号　　　　　　　 -　　-	
住宅の所有者	本人との関係（　　　　　）	
状態区分	要介護　　1　　2　　3　　4　　5	要支援　　1　　2	
負担割合	1割　　　・　　　2割　　　・　　　3割	
改修の内容、箇所及び規模	□　手すりの取付け　（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）
□　段差の解消　　　（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）
□　床材の変更　　　（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）
□　扉の取替え　　　（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）
□　便器の取替え　　（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）	
施工業者名		
担当者名		
連絡先		
着工予定日		
見積金額	　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　円	
必要書類	□　見積書
□　住宅改修が必要な理由書・理由書作成者の資格を証明する書類
□　改修前の状態が確認できる書類（日付入りの写真、図面）
□　住宅所有者の承諾書	
みよし市長　様

上記のとおり関係書類を添えて介護保険居宅介護（介護予防）住宅改修費の支給を申請します。

　　年　　月　　日
　　　　
　　　　　住所
申請者　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　氏名