別記様式（その２）（第５条関係）
介護（介護予防）計画作成情報提供申請書
   年   月   日
（宛先）みよし市長
申請者	住  　所	（〒      ―       ）	
	フリガナ		
	氏　　名	 	
	電話番号	（         ） 　  ―	

介護保険被保険者の要介護認定等に係る介護認定情報の提供を受けたいので、みよし市介護保険個人情報提供要綱第５条の規定により申請します。なお、介護認定情報の提供を受けたときは、裏面記載の遵守事項を守り、私の責任で適正に管理することを約します。

被保険者	被保険者番号													
	ﾌﾘｶﾞﾅ		生年月日	
	氏  名		    年   月   日生	
	住  所		
		（アパート等）	

請求資料	  □  認定調査票	
	  □  主治医意見書	
	  □  介護認定審査会による判定結果、審査会意見	

市記入欄	受付欄	□ 届出書	□ 意見書	□ 申請書	
		□ 郵送	□ 手渡し	□ その他	
※	事業者の届出が未提出の場合や医師及び本人の同意が確認できない場合は、介護認定情報を提供
できません。
※	太枠内をご記入ください。

（遵守事項）

１　提供を受けた介護認定情報を介護サービス計画若しくは介護予防サービス計画の作成又は介護老人福祉施設等の入所に係る提出書類以外の目的に使用しないこと。

２　被保険者に関する情報を被保険者の文書による同意を得ることなく被保険者以外の者に知らせ、又は提供しないこと。

３　被保険者の家族に関する情報を当該家族の文書による同意を得ることなく、当該家族以外の者に知らせ、又は提供しないこと。

４　提供を受けた介護認定情報を介護サービス計画又は介護予防サービス計画の作成以外の目的で複写し、又は複製しないこと。

５　従業者又は従事者であった者が、上記に記した行為を行わないよう必要な措置を講じること。

６　提供を受けた介護認定情報を、紛失、漏洩、破損等の事故がないよう厳重に保管すること。万一事故が発生したときは、直ちにみよし市に連絡し、その指示に従うこと。

７　被保険者との居宅介護支援又は施設サービスの提供に係る契約関係が終了した場合、その他提供を受けた介護認定情報を所有する必要がなくなったときは、速やかに当該情報（複写し、又は複製したものを含む。）を責任を持って廃棄し、又は消去すること。

８　被保険者又はみよし市から、提供を受けた介護認定情報の提示若しくは提出又は返還を求められたときは、速やかにこれに応じること。

（遵守事項に違反した場合の措置）

遵守事項に違反したときは、提供した介護認定情報の返還を求めるとともに、以後の情報提供を行わないことがあります。