様式第５号（第６条関係）
受付番号		
みよし市介護予防・日常生活支援総合事業
第１号事業指定事業者指定更新申請書

　　年　　月　　日　　
（宛先）みよし市長
所在地
申請者
名称

代表者氏名　　　　　　　　　　

介護保険法に規定する事業所に係る指定の更新を受けたいので、次のとおり、関係書類を添えて申請します。

事業所所在市町村番号		
申請者	フリガナ		
	名称		
	主たる事務所の所在地	（郵便番号　　　－　　　　　　）

		（ビルの名称等）	
	連絡先	電話番号		FAX番号		
	代表者の職名・氏名・生年月日	
職名
		フリガナ	生年月日	
				氏名		
	代表者の住所	（郵便番号　　　－　　　　　　）

			
指定の更新を受けようとする事業所の種類	事業所の名称	フリガナ	
			
	事業所の所在地	（郵便番号　　　－　　　　　　）

	同一所在地において行う事業の種類	実施
事業	現に受けている指定の
有効期間満了日	様式	
	介護予防・日常生活支援総合事業第１号事業サービス					

						

						
介護保険事業所番号											(既に指定を受けている場合)	
医療機関コード等									
備考
１「受付番号」「事業所所在市町村番号」欄には記載しないでください。
２　「現に受けている指定の有効期間満了日」欄は、本市から指定を受けている介護予防・日常生活支援総合事業第1号事業サービスの有効期間満了日を記載してください。
３　保険医療機関、保険薬局、老人保健施設又は老人訪問看護ステーションとして既に医療機関コード等が付番されている場合には、そのコードを「医療機関コード等」欄に記載してください。複数のコードを有する場合には、適宜様式を補正して、その全てを記載してください。