様式第6

介護保険住所地特例施設　入所(居)・退所(居)連絡票

年　　月　　日　　

　（宛先）みよし市長　

(住所地特例対象施設)　　　　　　　　　　
	
　　　　　次の者が下記の施設	に入所・入居

を退所・退居	しましたので、連絡します。	
　	
　	入所(居)・退所(居)年月日	年　　　月　　　日　　　	　	
　	
　	被保険者	被保険者番号	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
		フリガナ	　	　	
		氏名	　	生年月日	年　月　日	　	
				性別	男　　・　　女		
		入所(居)前住所	〒　　―		
		退所(居)後住所
＊1	〒　　―		
		退所(居)理由	1　他の住所地特例対象施設入所(居)　　2　死亡　　　3　その他		
　　　　　＊1死亡退所(居)の場合は記載不要	
　	保険者名	　	保険者番号	　	　	　	　	　	　	　	
　	
　	施設	名称	　	　	
		電話番号	　		
		所在地	〒　　　―