様式第１号（第２条関係）
受付番号		
みよし市介護予防・日常生活支援総合事業
第１号事業指定事業者指定申請書

　　年　　月　　日　　
（宛先）みよし市長
所在地
申請者
名称　　　　　　　　　　

代表者氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　

介護保険法に規定する事業所に係る指定を受けたいので、下記のとおり、関係書類を添えて申請します。

事業所所在市町村番号		
申請者	フリガナ		
	名称		
	主たる事務所の所在地	（郵便番号　　　－　　　　　　）
　　　　　
	
		（ビルの名称等）	
	連絡先	電話番号		FAX番号		
	代表者の職名・氏名・生年月日	
職名
		フリガナ	生年月日	
				氏名		
	代表者の住所	（郵便番号　　　－　　　　　　）
　　　　	

指定を受けようとする事業所の種類	同一所在地において行う事業の種類	実施事業	指定申請をする事業の事業開始予定年月日	既に指定を受けている事業の指定年月日	様式	
	介護予防・日常生活支援総合事業第１号事業サービス						

							

							
介護保険事業所番号											（既に指定を受けている場合）	
医療機関コード等									
備考１「受付番号」「事業所所在市町村番号」欄には記載しないでください。
２「実施事業」欄は、今回申請するもの及び既に指定を受けているものについて、該当する欄に「○」を記入してください。
　　３「指定申請をする事業の事業開始予定年月日」欄は、該当する欄に事業の開始予定年月日を記載してください。
　　４「既に指定を受けている事業の指定年月日」欄は、介護保険法による指定事業者として指定された年月日を記載してください。
　　５　保険医療機関、保険薬局、老人保健施設又は老人訪問看護ステーションとして既に医療機関コード等が付番されている場合には、そのコードを「医療機関コード等」欄に記載してください。複数のコードを有する場合には、適宜様式を補正して、そのすべてを記載してください。