様式第４６
介護保険居宅介護(介護予防)福祉用具購入費支給申請書
フリガナ	　	保険者番号		2	3	2	3	6	3	
被保険者氏名										
		被保険者
番号	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
生年月日	年　　月　　日												
住所	〒
電話番号　　　　　　　　　　　	
状態区分	要介護　　1　　2　　3　　4　　5	要支援　　1　　2	
負担割合	　1割　　・　　2割　　・　　3割	
福祉用具名
(種目名及び商品名)	製造事業者名及び販売事業者名
(指定番号)	購入金額	購入年月日	
　	(　　　　　　　　　　)	
円	
年　　月　　日	
　	(　　　　　　　　　　)	
円	
年　　月　　日	
　	(　　　　　　　　　　)	
円	
年　　月　　日	
添付書類	□自己負担分の領収書　　　　　□福祉用具のパンフレット又はカタログ	
福祉用具が必要な理由	　	
	※個々の福祉用具ごとに記載してください。欄内に記載が困難な場合は別紙に記載してください。	
（宛先）みよし市長
　上記のとおり関係書類を添えて居宅介護(介護予防)福祉用具購入費の支給を申請します。

　　　　　　年　　月　　日
　　　　　住所
　申請者　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　電話番号　　　
　　　　　氏名	
居宅介護(介護予防)福祉用具購入費を下記の口座に振り込んでください。
※	下記のいずれかを選択
□	公金受取口座を利用する	
個　人　番　号													
													
□	振込口座を指定する	
口座振込依頼欄	銀行
信用金庫
農協	本店
支店
出張所	種目	口座番号	
			1普通
2当座
3その他	　	　	　	　	　	　	　	
	金融機関コード	店舗コード									
	　	　	　	　	　	　	　									
	フリガナ	　	
	口座名義人