様式第１号（第３条、第４条関係）

みよし市見守りスマートタグ貸与事業認知症チェックリスト

記入年月日	年　　　月　　　日	
探索対象者氏名		
チェックリスト確認相手方氏名		
チェックリスト
□　１　同じことを言ったり聞いたりすることがある。
□　２　物の名前が出てこないことがある。
□　３　置き忘れやしまい忘れをすることがある。
□　４　以前はあった関心や興味がわかないことがある。
□　５　日課をしないことがある。
□　６　時間や場所の感覚が不確かなときがある。
□　７　慣れた所で道に迷うことがある。
□　８　財布などを盗まれたと言うことがある。
□　９　ささいなことで怒ってしまうことがある。
□　10　蛇口・ガス栓の締め忘れ、火の用心ができないことがある。
□　11　複雑なテレビドラマが理解できないことがある。
□　12　夜中に急に起きだして騒ぐことがある。
	
チェックリスト聞き取り者氏名	所属　　
　　　　　　　	
	氏名