様式第５号（第９条関係）
年　　月　　日

みよし市長　様
　申請者　氏名　　　　　　　　　　　　　
住所　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　電話

みよし市見守りスマートタグ貸与事業利用廃止申請書

　年　　月　　日付け　　第　　号にて利用決定された、みよし市見守りスマートタグ貸与事業の利用について、下記の探索対象者の利用の廃止を申請します。
記
探索対象者氏名		
廃止理由	□転出
□長期入院・施設入所
□死亡
□辞退
□その他（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）