様式第２号（第４条関係）
年　　月　　日　
みよし市見守りスマートタグ貸与事業利用申請書

　みよし市長　様
　申請者　氏名　　　　　　　　　　
（探索対象者との続柄：　　　　　）
　　　　　住所
　　　　　電話
　　　　
　みよし市見守りスマートタグ貸与事業実施要綱第４条の規定に基づき、スマートタグの利用を申請します。なお、申請に当たっては、裏面の同意事項について同意します。
【探索対象者情報】
探索対象者の情報	ふりがな
氏名		
	生年月日	　　年　　　　　月　　　　　日	年齢　　　　　歳	
	住所		
	電　　話		
	要介護状態区分等	認定無　/　要支援 １ ・ ２ /　要介護 １ ・ ２ ・ ３ ・ ４ ・ ５	
保護者①	氏名：　　　　　
　　（続柄：　　　）	住所　　　　　
（電話）	
保護者②	氏名：　　　　　
　　（続柄：　　　）	住所　　　　　
（電話）	
スマートタグ
管理者	保護者　　・　　みよし市　（登録番号：　　　　　　　）	

※　４０歳以上の方で要介護認定等がない方は、認知症チェックリストに基づき市職員又は地域包括支援センターの職員が聞き取りを行います。

　　　【同意事項】

１　登録者の介護保険に関する情報について、市長が保険者から提供を受けること。
２　貸与されたスマートタグを適切に保管及び管理し、常に正常に作動できる状態で探索対象者に携帯させるとともに、この事業の目的以外で使用しないこと。
３　貸与を受けたスマートタグを譲渡又は他に貸与しないこと。
４　探索対象者の位置情報が取得可能な範囲であっても、利用者が電波を受信しにくいところにいる場合は、位置の確認に時間を要すること又は探索できないことがあることを承諾すること。
５　保護された者を指定された場所まで迎えに行くこと。
６　本事業の利用に当たり、関係機関に対して事業を実施する上で必要な利用者等の情報を提供すること及び関係機関から照会があることを承諾すること。
７　本事業の利用を必要としなくなったときは、速やかに、みよし市に申し出るとともにスマートタグを返却すること。
８　事業利用に供されたスマートタグを毀損し、又は滅失したときは、直ちに市長にその状況を報告すること。
９　故意にスマートタグを毀損又は滅失したときは、同一製品の購入又は市が代わって購入した際の購入費を負担する場合があること。
　
同意者　申請者　　　　　　　　　　　　　　　　

※職員記入欄	
認知症高齢者の日常生活自立度	Ⅰ・Ⅱａ・Ⅱｂ・Ⅲａ・Ⅲｂ・Ⅳ・Ｍ	
認知症チェックリストの該当項目数	　　　　　　　項目	
利用承認	可　　　・　　　否	
スマートタグ管理番号