様式第６号（第６条関係）

年　　月　　日

　みよし市長　様

みよし市認知症高齢者等あんしん補償事業登録取消申請書

　みよし市認知症高齢者等あんしん補償事業実施要綱第６条第１項の規定に基づき、登録を取り消したいので、次のとおり申請します。

申込者氏名		登録者との続柄		
住所		
連絡先		
　
登録者	ふりがな		男
女	
	氏名			
	生年月日	　　年　　月　　日	年齢　　　　歳	
	住所	みよし市	

取消理由