様式第４号（第１３条関係）
奨励金交付申請書
年　　月　　日　
みよし市長　様
申請者　所在地　　　　
　名称　　　
代表者氏名　　　　　　　　

年　　月　　日付け　　　　第　　号の認定に係る奨励金の交付を受けたいので、みよし市企業立地促進条例第１３条第１項の規定により、次のとおり申請します。
認定番号	第          号	
工場等の所在地		
工場等の名称		
交付を申請する奨励金の名称	□工場等立地促進奨励金　　□工場等立地促進特別奨励金
□高度先端産業立地奨励金　□新規成長産業立地奨励金	
	□地盤改良奨励金　　□雨水活用施設奨励金
□新エネルギー設備設置奨励金　□雇用促進奨励金	
操業日	年　　月　　日	
奨励金の算出基礎等	□工場等立地促進奨励金
□新規成長産業立地奨励金	固定資産税額	円	
		都市計画税額	円	
	工場等立地促進特別奨励金	固定資産税
評価額	土地	円	
			家屋	円	
			償却資産	円	
			計	円	
	高度先端産業立地奨励金	投下固定資産総額	家屋	円	
			償却資産	円	
			計	円	
	地盤改良奨励金	整備に要した費用	円	
	雨水活用施設奨励金	設置に要した費用	円	
	新エネルギー設備設置奨励金	設置に要した費用	円	
	雇用促進奨励金	雇用人数（新規・転入）	人	

※添付書類
■工場等立地奨励金　■工場等立地促進特別奨励金　■新規成長産業立地奨励金
１　登記事項証明書
２　建築基準法の規定による検査済証の写し
３　名寄帳兼（補充）課税台帳記載事項証明
４　土地・家屋課税明細書等の写し
５　償却資産申告書の写し（市内に複数の工場があるときは、指定を受けた工場等の償却資産を明記すること。）
６　市税の納税証明書又は税の滞納がないことを証する書類
７　市税等の公簿の閲覧に関する同意書
８　様式第３号（奨励金認定可否決定通知書）の写し
９　その他市長が必要と認める書類

■高度先端産業立地奨励金
１　登記事項証明書
２　建築基準法の規定による検査済証の写し
３　固定資産取得費用（家屋及び償却資産）を証する書類（※明細書及び領収書等の写し）
４　名寄帳兼（補充）課税台帳記載事項証明
５　市税の納税証明書又は税の滞納がないことを証する書類
６　市税等の公簿の閲覧に関する同意書
７　新たに雇用した常時雇用する従業員の名簿（雇用年月日、氏名及び住所を記載したもの）
８　様式第３号（奨励金認定可否決定通知書）の写し
９　その他市長が必要と認める書類

■地盤改良奨励金
１　構造計算に基づく算出書類の写し
２　建築工事契約書の写し
３　地盤改良費の明細を示す書類の写し
４　地盤改良時の作業工程の写真
５　その他市長が必要と認める書類

■雨水活用施設奨励金
１　設計図書
２　設置に要した費用を証する書類（明細書及び領収書等の写し）
３　工事記録及び写真
４　その他市長が必要と認める書類

■新エネルギー設備設置奨励金
１　設計図書
２　設置に要した費用を証する書類（明細書及び領収書等の写し）
３　工事記録及び写真
４　国又はそれに準ずる機関から新エネルギーに関する設備等として認定を受けたものであることを証する書類
５　その他市長が必要と認める書類

■雇用促進奨励金
　１　雇用する従業員の名簿（雇用年月日、氏名及び住所を記載したもの）
　２　雇用する従業員の雇用契約書の写し
　３　雇用従業員の住所に関する調査同意書
　４　雇用する従業員の在籍が確認できる書類（在職証明書、勤務証明書等）
　５　その他市長が必要と認める書類

（例）
雇用従業員の住所に関する調査同意書

年　　月　　日　

みよし市長

雇用従業員　住所
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　氏名

雇用促進奨励金の交付申請の審査に当たり、みよし市内に住所を有することについて、みよし市担当職員が私の住所に関する調査を行うことについて同意します。