様式第６号（第１４条関係）
奨励金交付請求書
年　　月　　日　
みよし市長　様
申請者　所在地　　　　
　名称　　　
代表者氏名　　　　　　　　

年　　月　　日付け　　　　第　　号で交付決定の通知を受けた奨励金について、みよし市企業立地促進条例施行規則第１４条の規定により、次のとおり請求します。

奨励金の請求金額	円	

交付年度	年度	
認定番号	第　　　　号	
工場等の所在地		
工場等の名称		
交付を請求する奨励金の名称	□　工場等立地促進奨励金　　□　工場等立地促進特別奨励金
□　高度先端産業立地奨励金　　□　新規成長産業立地奨励金
□　地盤改良奨励金　　□　雨水活用施設奨励金
□　新エネルギー設備設置奨励金　　□　雇用促進奨励金	
奨励金の内訳	工場等立地促進奨励金	円	
	工場等立地促進特別奨励金	円	
	高度先端産業立地奨励金	円	
	新規成長産業立地奨励金	円	
	地盤改良奨励金	円	
	雨水活用施設奨励金	円	
	新エネルギー設備設置奨励金	円	
	雇用促進奨励金	円	
	合計	円	

（振込先）
金融機関名	銀行
本店
	信用金庫	支店
農協	
預金種別		
口座番号		
口座名義人	フリガナ