様式第3号(第7条関係)

みよし市やすらぎ霊園使用許可申請書

年　　月　　日　　

みよし市長　殿

住所　　　　　　　　　　　　　
申請者　　　　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　

　下記のとおり墓所の使用許可を申請します。

記

墓所番号	　第　　　　　ブロック　　　　　列　　　　　番	
墓所の種類及び面積	　□　普通墓地

平方メートル　　　

　□　芝生墓地	
使用料	円　　　	
死亡者の氏名	申請者との続柄　　　　　	
添付書類	　□　住民票の写し

　□　火葬許可証(改葬許可証)

　□　戸籍謄本(抄本)

　□　その他(　　　　　　　　　　　　　　　　　　)