様式第5号(第8条関係)

みよし市やすらぎ霊園埋蔵届出書

年　　月　　日　　

みよし市長　殿

住所　　　　　　　　　　　　　
使用者　　　　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　

　下記のとおり埋蔵したいので届け出ます。

記

使用墓所	　第　　　　　　ブロック　　　　　　列　　　　　　番	
墓所の種類及び面積	　□　普通墓地

平方メートル　　

　□　芝生墓地	
死亡者の本籍	　	
死亡者の氏名	　	
死亡年月日	年　　　　　　月　　　　　　日　　	
使用者との続柄	　	
添付書類	　□　戸籍謄本(抄本)

　□　火葬許可証(改葬許可証)

　□　使用許可証