Title: ○みよし市スポーツ大会出場選手激励金交付要綱
Author: H22073野々山
Last saved by: 岡本 昂典

様式第３号（第８条関係）
みよし市スポーツ大会出場選手激励金請求書

年　　　月　　　日

みよし市長　様
　　　　　 団体名　　　　　　　　　　　　　　　　　
所属先　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

住　所　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
氏　名　    　　　　　　　　 　　　         
生年月日　　　　　　　　　　　　　　　　　　
            　　　　　　　　　        (℡　　　　  　　           　　　　　　　)　
　
　　　　　　　年　　　月　　　日付け　　　　　　　　　　　　号で交付決定を受けたみよし市スポーツ大会出場選手激励金について、みよし市スポーツ大会出場選手激励金交付要綱第８条の規定に基づき、次のとおり請求します。

１　交付決定額　　　　　金　　　　　　　　　　　円
２　振込先

金融機関名

銀　　行　　　　　　　　　　　　　　　本　店
　　　　　　　　　　金　　庫　　　　　　　　　　　　　　　支　店
　　　　　　　　　　信用金庫　　　　　　　　　　　　　　　支　所
　　　　　　　　　　農　　協　　　　　　　　　　　　　　　出張所

預金種目 | 普通　　・　　当座
口座番号 |

（　フリガナ　）
口座名義

（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）

委　　任　　状
私（請求者）は、　　　　　　　　　　　　　　　　　を代理人と定め、みよし市スポーツ大会出場選手激励金の受領を委任します。

年　　月　　　日
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　請求者氏名

口座は本人名義の口座をご記入ください。未成年者については保護者の口座でも可としますので、委任状に必要事項を記入してください。