がん患者アピアランスケア用品購入費補助事業

「みよし市がん患者アピアランスケア用品購入費補助金交付申請書兼実績報告書」

みよし市がん患者アピアランスケア用品購入費補助金交付申請書兼実績報告書(Wordファイル:26.1KB)

みよし市がん患者アピアランスケア用品購入費補助金交付申請書兼実績報告書(PDFファイル:165.2KB)

がん治療を受けた又は現に受けていること及びがん治療に伴う脱毛、外科的治療等による乳房の変形又は顔面（眼・耳等）若しくは手指等の欠損を証明する書類

がん治療を受けた、または現に受けていることがわかる書類（診療明細書、治療方針計画書、診断書など）。コピー可。

下記の内容が分かるものが必要です。

• ウィッグ：補助対象者名、脱毛原因の治療内容、医療機関名が記載されているもの。
• 乳房補整具：補助対象者名、乳房切除術など乳房変形を伴う治療内容、医療機関名が記載されているもの。
• エピテーゼ：補助対象者名、欠損した部位に関する治療内容又は切除術、医療機関名が記載されているもの

※証明する書類に文書料が発生する場合は自己負担となります。

アピアランスケア用品の購入に係る領収書

氏名が記入されている原本を提出してください。

「みよし市がん患者アピアランスケア用品購入費補助金交付請求書」

みよし市がん患者アピアランスケア用品購入費補助金交付請求書(PDFファイル:88.6KB)

みよし市がん患者アピアランスケア用品購入費補助金交付請求書(Wordファイル:16.6KB)

振込先口座が確認できる書類

銀行名、名義、口座番号が確認できるもの（通帳など）の写し

（注意）補助対象者と振込先口座の名義が異なる場合は委任状(PDFファイル:136.9KB)が必要です。

1人につきウィッグ1回、乳房補整具1回、エピテーゼ1回になります。

いいえ。購入される個数は問いませんので、複数でも対象となります。ただし、申請は1回にまとめて合計額で申請してください。また、いずれの補整具についても申請期限内にあることが必要です。ただし、助成限度額は補助対象品ごとに3万円です。

全頭用・部分用ウィッグが対象となります。また、ウィッグと同時に申請する場合のみ、頭皮保護用ネットも対象とします。

頭皮保護用ネットのみ、毛付き帽子、くしやクリーナーなどの付属品は対象となりません。

（注意）対象外となる毛付き帽子は、帽子の裾に毛が付いているもので、頭皮にふれる部分が帽子素材でできており、それの全面に毛がついているものは全頭用ウィッグとみなします。

補整下着（補整パッドと下着が一体になったもの）、補整パッド、人工乳房（肌に直接接着させて使うもの）が対象となります。

補整パッドまたは人工乳房を固定するために購入した補整機能のない下着は、補整パッドまたは人工乳房と共に補助申請をする場合のみ対象とします。

人工物による、顔面（眼、耳等）や手指等が対象となります。なお、従来から補助対象としている人工乳房は、乳房補助具として対象となります。

医療用かどうかに関わらず、がん治療の副作用を原因とする脱毛を補正するためのウィッグであれば対象となります。（JIS規格適合品以外でも対象となります。）

対象となりません。購入費用のみを対象としています。

片側、両側にかかわらず1回の申請になります。

対象となりません。日常的に使用する下着が対象となります。

全国がん登録の届出対象となる疾患^※1及び、造血幹細胞移植を実施する非がん疾患^※2を対象とします。

※1

• 悪性新生物および上皮内がん

• 髄膜又は脳、脊髄、脳神経その他の中枢神経系に発生した腫瘍

• 卵巣腫瘍（次に掲げるものに限る。）

1. 境界悪性漿液性乳頭状のう胞腫瘍

2. 境界悪性漿液性のう胞腺腫

3. 境界悪性漿液性表在性乳頭腫瘍

4. 境界悪性乳頭状のう胞腺腫

5. 境界悪性粘液性乳頭状のう胞腺腫

6. 境界悪性粘液性のう胞腫瘍

7. 境界悪性明細胞のう胞腫瘍

• 消化管間質腫瘍

※2 再生不良性貧血など

• 【ウィッグ】
  脱毛症状が想定され抗がん剤治療を受ける予定であることがわかる書類（治療方針計画書など）の写しを提出いただくことで、治療前でも申請可能です。

• 【乳房補整具、エピテーゼ】
  治療後の状態に応じて調整して購入するものとなりますので、治療後に申請してください。

治療を受けた時期は問いません。現在、治療に伴う外見の変化があり、補整具の購入が申請の対象期間内であれば、対象となります。

再発・転移など異なるがんに罹患した場合でも、再度の申請はできません。

可能です。

（医療用ウィッグ、乳房補整具、エピテーゼのそれぞれで補助対象者につき1人1回申請ができます。）

患者の方が未成年の場合は、親権者が申請することができます。その際、対象者の親権者などであることがわかる書類を添付してください。

（例）「被保険者氏名に申請者名が記載された患者の保険証（写し）」など

補助対象額に100円未満の端数が生じたときは、その端数全額を切り捨てます。

対象経費は、本体価格＋消費税であるため、対象となります。

対象となりません。

乳房切除手術や脱毛を副作用とする薬物療法などの医療行為前に医療機関から説明を受けて署名した同意書を指します。

必ずしも治療を受けた病院が発行した書類である必要はありませんが、「がん治療を受けた」こと、および「がん治療に伴う脱毛、外科的治療等による乳房の変形又は顔面（眼、耳等）若しくは手指等の欠損」の2点を確認できる書類の添付が必要です。

申請者（または対象者）の氏名（フルネーム）、購入年月日、品名、購入金額、領収書発行者名の記載が必要です。

また、購入物が補助対象品であることがわかるよう、「ウィッグ」、「ネット」（ウィッグと同時の場合のみ）、「補整下着」、「補整パッド」、「人工乳房」又は「エピテーゼ」であることの記載が必要です。

領収書に必要事項が記載されていない場合は、納品書や明細書など購入内容がわかるものの写しなどを添付してください。

領収書は、写しの提出でも構いませんが、可能な限り原本を提示してください。

店舗によってはクレジットカード決済でも領収書を発行するようですが、発行されない場合は購入内容及び支払い金額が確認できる書類を提出してください。

• 【購入内容が確認できる書類】
   購入したウィッグが掲載されているパンフレットやカタログなど

• 【支払内容が確認できる書類】
   レシートやクレジットカード売上票など