介護保険要介護認定の情報提供

被保険者本人の心身の状況などに応じた適切な介護サービス計画を作成できるように、要介護認定等に係る情報を提供するものです。

介護サービス計画の作成、または介護老人福祉施設の入所に係る提出書類以外の目的では提供できません。

• 認定調査票
• 主治医意見書

（注）いずれの資料も提供を受けるにはご本人の同意が必要です。

• 介護（介護予防）計画作成情報提供申請書 

• 申請者（受領者）の本人確認書類（運転免許証・マイナンバーカードなど）が必要です。

• 事業所の職員であることがわかる書類（介護支援専門員証など）が必要です。
• 計画作成を行う担当者であることが分かる場合に提供します。ケアマネージャーの場合は届出されていれば不要です。
• 施設の場合は入所申込書や入所契約書の写しが必要です。

（注）窓口申請の場合は提示、郵送申請の場合は写しの添付が必要です。
（注）郵送申請の場合は、返信用封筒（宛先記入で切手添付のもの）が必要です。切手代は、情報提供のみであれば110円、要介護認定等申請中で認定結果通知書（介護保険被保険者証）送付時に同封の場合は、簡易書留となり460円となります

〒470-0295 愛知県みよし市三好町小坂50番地

みよし市役所 長寿介護課

申出書はA4サイズ用紙に両面で印刷してご使用ください。

裏面の遵守事項に違反した場合、今後の資料提供が受けられなくなる場合があります。

事前に必要な情報を伝えていただければ、来庁していただくまでに情報を発行しておくことができます。窓口混雑緩和のため、事前の電話予約にご協力ください。

予約の際に必要な情報

被保険者番号、被保険者氏名、居宅介護支援事業所名、担当ケアマネージャーの名前、届出提出状況、申請者提出状況