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申請書様式ダウンロード

更新日：2024年12月24日

道路河川課へ申請する際に必要な書類とその申請書などの様式をダウンロードできます。（PDF、Word形式、Excel形式）

道路占用工事等に関する申請書など

道路占用工事等に関する申請書などの詳細
申請書の種類 申請等の提出が必要となる場合 提出部数 様式
道路占用許可申請書 道路法認定事業者による道路占用工事には、道路占用許可申請書の提出が必要です。 2部
道路占用変更許可申請書 道路占用許可を受けた物件について、工期内に内容変更をする場合に提出が必要です。 2部
道路占用廃止届様式 道路占用許可を受けた物件について廃止をする場合に提出が必要です。 2部
道路占用物件等修繕届 道路法認定事業者の既占用物件の修繕をする場合に提出が必要です。 2部
道路の占用許可に基づく権利義務の承継届 道路占用許可を受けた物件について、その占用者の権利義務に移動または承継があった場合に提出が必要です。 2部
道路一時占用許可申請書

住宅など建設に伴う止むを得ない道路上へのクレーン設置、建築工事などにおいて、足場や資材置場などで一時的に市道敷地を使用しなければならない場合に提出が必要です。

 2部
道路一時占用許可申請書 道路占用（一時）の手引き （上記の申請書作成の参考にして下さい。）   道路占用（一時）の手引き(PDFファイル:1.1MB)

道路承認工事、道路使用工事等に関する申請書など

道路承認工事、道路使用工事等に関する申請書などの詳細
申請書の種類 申請等の提出が必要となる場合 提出部数 様式
道路に関する工事の設計および実施計画承認申請書 新築などに伴い、雨水排水を側溝に接続する場合、自動車乗入口設置、側溝蓋掛けなど、道路施設を工事する場合には、道路に関する工事の設計および実施計画承認申請書の提出が必要です。 2部
道路使用承認申請書 造成などに伴うダンプカーなどの専用通行、祭礼などに伴う道路の専用使用などの道路工事以外の道路使用には道路使用承認申請書の提出が必要です。 2部
道路承認工事申請・道路修繕工事等廃止変更届 道路に関する工事の設計および実施計画承認申請や道路占用物件等修繕承認届などの承認をすでに受けているものについて、工事内容の軽微変更や工期の変更する場合に提出が必要です。 2部

作業届

作業届の詳細
申請書の種類 申請等の提出が必要となる場合 提出部数 様式
作業届 計画性のある道路・河川における作業（荷下ろし作業は除く）や、試掘作業などを行う場合に提出が必要です。 2部

車両制限令証明

車両制限令証明の詳細
申請書の種類 申請等の提出が必要となる場合 提出部数 様式
車両制限令による証明願 該当車両幅がその市道において車両制限令に抵触してない証明が必要な場合は、車両制限令による証明願の提出が必要です。 2部

準用河川占用等に関する申請書など

準用河川占用等に関する申請書などの詳細
申請書の種類 申請等の提出が必要となる場合 提出部数 様式
河川占用申請書 準用河川に止むを得なく構造物などの占用申請をする場合に提出が必要です。 2部

公共用物（法定外道路、水路など）の占用工事等に関する申請書など

公共用物（法定外道路、水路など）の占用工事等に関する申請書などの詳細
申請書の種類 申請等の提出が必要となる場合 提出部数 様式
公共用物の使用収益許可申請書 公共用物（公衆用道路、水路など）を利用して占用工事などを行う場合に提出が必要です。 2部
公共用物使用収益変更許可申請書 公共用物使用収益許可を受けた物件について、内容変更をする場合に提出が必要です。 2部
公共用物使用収益許可の期間更新許可申請書 公共用物使用収益許可を受けた物件について、占用期間を更新する場合に提出が必要です。 2部
公共用物使用者の住所もしくは氏名（名称）の変更届 公共用物使用収益許可を受けた物件に対して、使用者の氏名（名称）もしくは住所を変更する場合に提出が必要です。 2部
公共用物使用物件等修繕届 既占用物件の修繕をするためには、公共用物占用物件等修繕届の提出が必要です。 2部
公共用物使用収益許可の承継届 公共用物使用収益許可を受けた物件に対して、その権利を承継する場合に提出が必要です。 2部
公共用物使用収益許可の終了届 公共用物使用収益許可を受けた物件について廃止または終了をする場合に提出が必要です。 2部

公共用物の承認、使用工事等に関する申請書など

公共用物の承認、使用工事等に関する申請書などの
申請書の種類 申請等の提出が必要となる場合 提出部数 様式
公共用物に関する工事の設計および実施計画協議書 新築などに伴い、雨水排水を側溝に接続する場合、自動車乗入口設置、側溝蓋掛けなど、道路施設を工事などする場合には、公共用物に関する工事の設計および実施計画承認協議書の提出が必要です。 2部
公共用物承認工事申請・公共用物使用物件等修繕工事等廃止変更届 公共用物に関する工事の設計および実施計画承認申請や、公共用物使用物件の修繕承認届などの承認をすでに受けているものについて、工事内容の軽微変更や工期の変更する場合に提出が必要です。 2部

電線共同溝に関する申請書など

電線共同溝に関する申請書などの詳細
申請書の種類 申請等の提出が必要となる場合 提出部数 様式
電線共同溝占用・承認工事施工承認申請書 電線共同溝において占用工事または承認工事を施工しようとするときに提出が必要です。 2部
電線共同溝入溝届出書・緊急入溝報告書・事故報告書 巡視、点検などにより電線共同溝に入溝しようとするときや、巡視または点検の際、電線共同溝または収容物件などに異常を発見したときに提出する様式と、特定占用者が鍵などの保管するときに提出が必要です。 2部

交通事故などにより道路施設を破損した場合の届出

交通事故などにより道路施設を破損した場合の届出の詳細
申請書の種類 申請等の提出が必要となる場合 提出部数 様式
道路施設損傷確認書 交通事故などにより道路施設を破損した場合に必要です。 2部

都市計画法（第32条、第53条）の規定に基づく申請書など

都市計画法（第32条、第53条）の規定に基づく申請書などの詳細
申請書の種類 申請等の提出が必要となる場合 提出部数 様式
都市計画法第32条の規定に基づく同意申請書 都市計画法第29条申請（開発行為申請）で公共施設の帰属がある場合に必要です。 2部
管理承諾書

都市計画法第32条申請時に添付が必要です。（事前協議時に各施設管理担当課に確認してください。また、正本に原本、副本に写しを添付して下さい。）

 2部
都市計画法第32条の規定に基づく同意申請書チェックリスト 都市計画法第32条申請時に添付が必要です。（正本に添付して下さい。） 1部
公共施設帰属協議書 帰属する公共施設が完成した時（開発行為の完了届提出時）に提出が必要になります。 2部
都市計画法第53条の規定に基づく許可申請書 都市計画道路等の区域内に建築物を建築しようとする場合に必要な許可です。 2部

地籍調査成果等に関する申請書など

地籍調査成果等に関する申請書などの詳細
申請書の種類 申請等の提出が必要となる場合

提出部数

 手数料 様式
地籍調査成果（筆界点座標値）交付申請書 筆界点の座標値の交付（地籍調査の筆界点情報を提供できる区域を参照）申請に必要です。

1部

 1筆500円
地積証明申請書

地積証明書（地籍調査成果における地積について、小数点以下第2位までの端数証明）申請に必要です。

 1部 1筆200円
使用申請書・使用報告書 地籍図根点・街区基準点の測量成果の交付および使用時に必要です。

1部

 1点200円
工事施工届出書 地籍図根点や街区基準点附近で工事を行う場合に必要です。（道路河川課へお問合わせ下さい。）

1部

 なし
地籍図根点等一時撤去・移転承認申請書 地籍図根点や街区基準点を一時的に撤去または移転す場合に必要です。

1部

 なし
地籍図根点等復旧承認申請書・完了報告書 地籍図根点や街区基準点を復旧する場合に必要です。

1部

 なし

この記事に関するお問い合わせ先

都市建設部 道路河川課
電話：0561-32-8020
ファックス：0561-34-4429

都市建設部 道路河川課へのお問い合わせ

メール：dourokasen@city.aichi-miyoshi.lg.jp