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各種様式ダウンロード（介護保険関係）
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要介護（要支援）認定申請書
介護保険申請書（新規・更新・区分変更） (PDFファイル: 189.3KB)
介護保険 要介護認定・要支援認定申請 取下書 (Excelファイル: 23.4KB)
介護保険 要介護度継続 申請書 (Wordファイル: 46.0KB)
情報提供申請書
介護計画作成情報提供申請書（事業者用） (RTFファイル: 102.9KB)
介護計画作成情報提供申請書（個人用） (RTFファイル: 101.7KB)
サービス計画依頼（変更）届出書
介護予防サービス計画作成・介護予防ケアマネジメント依頼(変更)届出書 (RTFファイル: 103.5KB)
居宅サービス計画作成依頼（変更）届出書 (RTFファイル: 109.3KB)
負担限度額認定申請書
介護保険負担限度額認定申請書 (PDFファイル: 438.3KB)
介護保険被保険者証などの交付申請書
介護保険被保険者証交付申請書 (RTFファイル: 67.4KB)
介護保険被保険者証など再交付申請書 (RTFファイル: 85.0KB)
送付先変更および代表人届
介護保険料等の支払及び受領に関する代表人届 (Wordファイル: 24.1KB)
委任状
本人および同一世帯員以外の方が申請者のときは委任状が必要です。
福祉用具購入・貸与
介護保険居宅介護（介護予防）福祉用具購入費支給申請書 (RTFファイル: 168.2KB)
介護保険居宅介護（介護予防）福祉用具購入費支給申請委任状 (Wordファイル: 18.9KB)
介護保険居宅介護（介護予防）特定福祉用具購入費支給申請書（受領委任払用） (RTFファイル: 128.5KB)
ケアマネージャー用申請書
軽度者に対する福祉用具貸与に係る確認票 (Wordファイル: 56.0KB)
福祉用具貸与における同一品目の複数利用に係る確認票 (Excelファイル: 25.5KB)
住宅改修
介護保険居宅介護（介護予防）住宅改修費支給申請書 (Wordファイル: 16.3KB)
介護保険居宅介護（介護予防）住宅改修費完了届 (Wordファイル: 20.9KB)
住宅改修理由書（共通） (Excelファイル: 243.5KB)
住宅改修（受領委任払）
介護保険居宅介護（介護予防）住宅改修費支給申請書（受領委任払用） (RTFファイル: 110.8KB)
介護保険居宅介護（介護予防）住宅改修完了届（受領委任払用） (RTFファイル: 142.5KB)
更新日：2026年07月21日